有机磷中毒急救技巧

临床工作遭遇农药中毒抢救在所难免,不外乎有误服、误吸、甚至自杀服毒三种。

误吸经常遇到，但是却极易漏诊误诊，很长时间病人都想不起为何身体不适，引申诱导方才说出农药接触史，此类病患大多有药物喷洒中迎风操作，或外衣污染，劳动后未彻底清洗身体及换衣。多出现皮肤瘙痒，头痛，胸闷，恶心呕吐全身酸痛等临床症状，如果刚好是有机磷中毒瞳孔会缩小。此类病人只要一经确诊，治疗很好进行，症状都不太重。适量的阿托品给入，大多都两三天就康复。

误服或自杀服用的区别在抢救配合与否，但这不是我们的重点。重点在什么？

一。最基本的建立通畅的呼吸，复苏心跳，脉搏，血压。生命评分多少？要求快速反应施救，所谓时间就是生命

。

农药中毒患者主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。另外，休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等也是重要死因。因此，对症治疗应重点维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时应立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸及插尿管。有肺水肿者，使用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿。出现休克时，使用升压药。出现脑水肿时，使用脱水剂和糖皮质激素。按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。这些治疗的同时维持水电解质、酸碱平衡，并给予保肝、抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血浆治疗，以促进血中毒素排出及胆碱酯酶活力恢复。

二。肯定是服农药了，什么毒性的？1.性质分类 可分为化学农药、微生物农药和植物性农药，化学农药又可分为有机农药和无机农药两大类。2．按用途分类可分为杀虫剂、杀菌剂、杀螨剂、杀鼠剂、除草剂和植物生长调节剂等。3、按剂型分类，可分为老剂型乳油（EC）、悬浮剂（Suspension ConcentrateSC）、3、水乳剂既浓乳剂（Emulsion in waterEW）和微乳剂（MicroemulsionME）、可湿性粉剂（WP）、水性化（又称水基化）剂型及水分散粒剂（WDG）等。农药的不同救治方法也不同。

全国每年农药中毒者远不只十万人，其中约有一半以上是急性有机磷农药（aopp），死亡率平均约为10％左右。所以重点是关于有机磷中毒抢救。其他农药中毒不一定要阿托品化，只是适量阿托品对症处理就行。

跟据患者有机磷农药接触史，结合多汗、瞳孔缩小、肌肉震颤、呼吸道分泌物增多、肺部啰音等特异性体征，呼气、呕吐物或衣物有大蒜气味，即可做出诊断。对接触史不明确，临床表现不典型者，由于大部分基层卫生院不能够行相关毒物分析及胆碱酯酶活性测定，易导致误诊，应引起注重。要结合病史综合分析，加以判定。可行阿托品实验，以阿托品2mg加于5%葡萄糖20ml中静注，10分钟内如无阿托品药物反应，且心率减慢，表示是有机磷农药中毒。如有阿托品药物反应，则有机磷农药中毒的诊断甚为可疑，或至多系轻度中毒。急性有机磷农药中毒一经确诊，应立即采取积极有效的急救措施。

　

三.看临床表现

潜伏期：按农药品种及浓度，吸收途径及机体状况而异。一般经皮肤吸收多在2～6小时发病，呼吸道吸入或口服后多在10分钟至2小时发病。

发病症状：各种途径吸收致中毒的表现基本相似，但首发症状可有所不同。如经皮肤吸收为主时常先出现多汗、流涎、烦躁不安等;经口中毒时常先出现恶心、呕吐、腹痛等症状;呼吸道吸入引起中毒时视物模糊及呼吸困难等症状可较快发生。

根据毒作用部位而引起的症状：

a. 毒蕈碱样症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿。

b. 烟碱样症状：肌束颤动、肌力减退、肌痉挛、呼吸肌麻痹。

c. 中枢神经系统症状：头痛、头晕、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、谵妄、抽搐、昏迷，呼吸中枢抑制致呼吸停止。

d. 植物神经系统症状：血压升高、心率加快，病情进展时出现心率减慢、心律失常。

中毒分级

a. 轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50%～70% .

b. 中度中毒：上述症状加重，尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%～50% .

c. 重度中毒：除上述症状外，尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。

迟发性猝死：在乐果、敌百虫等严重中毒恢复期，可发生突然死亡。常发生于中毒后3～15日。多见于口服中毒者。

中间型综合症：倍硫磷、乐果、久效磷、敌敌畏、甲胺磷等中毒后2～4天，出现以肢体近端肌肉、屈颈肌、脑神经运动支支配的肌肉和呼吸肌无力为主的临床表现，包括抬头、肩外展、屈髋和睁眼困难，眼球活动受限，复视，面部表情肌运动受限，声音嘶哑，吞咽和咀嚼困难，可因呼吸肌麻痹而死亡。

迟发性周围神经病：甲胺磷、丙胺磷、丙氟磷、对硫磷、马拉硫磷、伊皮恩、乐果、敌敌畏、敌百虫、丙胺氟磷等中毒病情恢复后4～45天出现四肢感觉-运动型多发性神经病。与胆碱酯酶活性无关。

农药溅入眼内可引起瞳孔缩小，不一定有全身中毒。

四。迅速清除毒物

。迅速脱离中毒现场，脱去污染衣物，尽早清洗皮肤。尽早彻底洗胃及时、正确、彻底洗胃是抢救成败的第一个关键。一般服毒6小时内洗胃最有效，对重症服毒病人即使超过24小时仍应洗胃。为避免吸收后的有机磷农药从胃黏膜排出而重新吸收，可间隔数小时后重复洗胃一次，直至症状好转为止。在毒物性质未明确时用清水洗胃比较安全。每次灌液注入200～250ml，不宜过多，以免增加胃蠕动，促进胃排空，使毒物进入肠内。

五.导泻。

导泻对清除已进入肠道的毒物有一定价值。导泻常用盐类泻药，通常在洗胃后经胃管注入25%硫酸镁30～60ml，亦可用20%甘露醇250～500ml。

六.利尿。

有机磷农药排泄快，主要经肾脏由尿排泄，绝大多数在24小时内均能排出体外。积极补液可增加尿量促进毒物排出，同时又可稀释血中农药浓度。补液内加入适量氯化钠，同时静脉注射速尿20～40mg。

七.解毒药物的应用。

有机磷中毒应尽早使用抗胆碱药和胆碱脂酶复能剂。

临床上应用广泛、效果较好的抗胆碱药物是阿托品，可消除或减轻有机磷毒蕈碱样作用。给药原则：早期、足量、反复、持续和快速阿托品化，剂量先大后小，间隔时间先短后长，停药宁慢勿快，注重防止因剂量不足致病情反复，而影响预后。阿托品用量参考，轻度中毒首次1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒3～10mg。同时伍用胆碱酯酶复能剂。以后根据病情，分别重复多次给予0.5～1mg口干、皮肤干燥、心率在100次/min左右、体温略高37.3～37.5℃或有小躁动、瞳孔扩大、颜面潮红、肺内罗音消失等指征作为参考。

应注重有机磷农药中毒应用阿托品治疗后，有多种因素可使瞳孔不扩大，眼睛局部染毒或发生脑水肿就是其中明显的原因；足量给予阿托品后可出现颜面潮红，但过量的阿托品可出现颜面苍白；也可使神志改变，轻则躁动、高热、谵妄，重者昏迷。因此，不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必须指标，否则常导致阿托品严重过量，发生阿托品中毒或死亡。达阿托品化后应减量，维持用药3～5天。在实际使用阿托品时，患者对阿托品的耐受量及阿托品化所需剂量有较大个体差异，应密切观察病情变化，随机增减剂量，注重观察和判定阿托品化与中毒的临床表现。

实际临床阿托品静注后1～4min开始发挥作用，8min可达高峰，在临床应用于有机磷农药中毒急救时无用药剂量及间隔时间长短的限制，但必须留有阿托品药物观察时间,一般间隔时间为短者2～5min，长者10～30min不等，否则,无法断定阿托品是否不到量或过量,据患者中毒程度的轻重、服毒时间的长短，及临床抢救经验灵活掌握。总之，要在短时间内快速达阿托品化，而后用维持剂量保持阿托品化状态12～72h.

有机磷（aopp）病人前24小时内死亡率最高，中毒48小时以后死亡几率相对减少，有些有机磷农药中毒患者在救治好转后，会出现中毒反跳现象，如不及时抢救，往往危及患者生命。有机磷农药中毒患者的反跳指征有：散大的瞳孔又缩小；又出现多汗、流涎、肺部湿性罗音增多；有的又出现恶心呕吐、精神委靡，严重者体温下降、抽搐昏迷。这是毒物清除不彻底、缓解期阿托品减量过快或过早停用，易出现有机磷中毒反跳现象。应迅速查找原因，积极抢救。可再次洗胃，或给予持续胃肠减压，阻断有机磷的肠肝循环；重新阿托品化，注重保持呼吸通畅；重症病人可转上级医院采用换血疗法或行血液灌流。

有些病人在中毒后48～72小时，甚至更长一点时间，虽然神志清醒，仍保持着阿托品化，但病人可能突然因呼吸衰竭而死亡第二死亡高峰与“中间综合症”（ims）相符，它是以aopp引起的全身性的一群肌肉麻痹为主的症候群，其呼吸肌麻痹最具有抢救意义。目前医界提出了“氯磷定突击量疗法治疗 aopp所致呼吸肌麻痹”方案，方案主要内容：1.有效携氧气机械通气。2.氯磷定（也可暂用解磷定）突击量给予，即每次1克肌注，接着每2小时一次连用3次，以后改为每4～6小时一次直到24小时，全日共用10克。第二日起每4～6小时一次，2～3日为一疗程，以后视情况而定。3.肝太乐0.5克静点，每日2次。4.综合治疗。据临床情况报告，一般在执行本方案后，24～72小时内患者可以恢复自主呼吸。注意事项：1. 气管插管后，在人工通气下，再用本方案。2.本方案的主导思想是利用氯磷定等复能剂可以直接对抗呼吸肌麻痹这一药理作用。用药后，不能立即阻止呼吸肌麻痹，对抗作用要逐渐产生。3.如用解磷定替代，每次1克静注需8分钟以上推完。4.可在必要时伍用少量阿托品。

在有机磷农药救治中，复能剂是治“本”的，而阿托品类抗胆碱能药是治“标”的，用药原则应以复能剂为主，阿托品类药为辅，但缺哪一类药都不可以。特别是在急救时，“标”、“本”兼治。但是，在aopp救治临床实践中，至今未能很好地实施这一原则。由于最初复能剂使用的不足或不用，后期治疗中又忽略了复能剂的使用，所以患者体内乙酰胆碱酯酶活力始终处于低水平，而乙酰胆碱一直处于高水平，因此，与乙酰胆碱竞争的阿托品就要用量大，且撤不下来，从而导致临床上阿托品用量五花八门。一个病人用到上万毫克绝非罕见，有的甚至用到17万毫克，但患者也未幸免一死。如果复能剂真正用足，哪怕是能使“中毒酶”复活30％～40％，也能大大减少阿托品的用量，阿托品中毒机会也会显著减少，由此而产生的并发症也就不会发生。

恢复胆碱酯酶的活力，对有机磷中毒引起的肌束震颤、肌无力、肌麻痹起对抗作用。胆碱酯酶活性复能剂的应用原则是及早足量、重复应用，酶复能剂的及时正确使用是抢救有机磷中毒的一个重要环节。国内胆碱酯酶活性复能剂有氯解磷定、碘解磷定和双复磷。应用氯解磷定时，用法为：轻度中毒0.25～0.5g肌注，1～2次即可；中度中毒首次0.5～0.75g肌注，以后1～2h重复1次，每次0.5～1.0g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上2天停药；重度中毒首次0.75～1.0g肌注或静注，以后每2h给0.5g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上2天停药。

目前也有胆碱酯酶活性复能剂早期大剂量给入的报道，不过这用度尚在观察中,如应用氯磷定：首次剂量1 g，静脉注射，同时1 g肌肉注射，每小时肌注1次，每次1 g，连用3次，以后每2小时1次肌注，连用3次，以后每4~6小时1次肌注，每次1 g。48小时内约用氯磷定8~12 g。复能剂对不同品种中毒的疗效不尽相同，如对1605、1059、苏化203、3911等中毒疗效显蓍;对敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差;对乐果、4049中毒疗效不明显;对二嗪农、谷硫磷等中毒有不良作用，但对其他有机磷酸酯杂质可能有一定疗效。对复能剂疗效不理想的农药中毒，治疗以阿托品为主。

八.总之,农药中毒急救一整套救治方案,如同下围棋一样,必须考虑周全,先手制敌且留有活子后手.左右兼顾,既要兼顾心、肺复苏，肝功肾功是否有损,又要考虑大输液带来的酸硷平衡和电解质紊乱.严密观察病情变化和用药过程中患者出现的药物作用及反应，防止并发症发生，提高生存质量。

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