腹腔镜胆囊切除术是我科特色技术之一，已达到技术成熟、基本无副损伤及并发症的程度。


一、适应证：

1.有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。

2.无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、

3.容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石(直径>2cm)、陶瓷胆囊、单发直径>1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。


二、绝对禁忌证：

1.伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。

2.伴凝血功能障碍者。

3.出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。

4.伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。

5.胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。

6.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm(B超测量)。

7.严重肝硬化伴门静脉高压者。

8.中、后期妊娠者。

9.伴有腹腔感染、腹膜炎者。

10.伴膈疝者。


三、相对禁忌证：

1.结石性胆囊炎急性发作期。

2.慢性萎缩性结石性胆囊炎。

3.胆总管结石并梗阻性黄疸。

4.Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。

5.既往有上腹部手术史。

6.病态肥胖。

7.腹外疝。

在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。


四、中转开腹手术指征：

在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。

1.胆囊三角解剖不清：术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者及;

2.胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难;

3.胆囊管过短<3mm、过粗(直径>5mm)而无法施夹;

4.胆囊管与肝总管或胆总管并行;

5.肝外胆道及胆囊动脉变异致使难以辨别胆囊管与胆总管关系或容易引起致命大出血者;

6. 术中损伤胆总管：胆管损伤、胆管壁电灼伤;

7. 术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血

8. 邻近器官损伤：胃、十二指肠、结肠等脏器损伤。


五、并发症和处理：

1. 胆总管损伤

遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。

损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。

2. 肝动脉损伤

胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。

3. 穿刺损伤内脏

第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。

4. 脏器电灼伤

必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。

5. 胆囊破裂和胆石散落：

找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。

6. 术后胆漏

术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆 汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道(bypass),加速漏的愈合。

7. 术后阻塞性黄疸

多由于胆管被鈦夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流，后期可行胆肠内引流术。

8. 邻近器官损伤

术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可以避免损伤。一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。


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